姓  名

性 别

照

片

民  族

出生年月

政治面貌

健康状况

身份证号码

学  历

 院（系）专   业

入学前户

籍所在地

联系电话

电子信箱

服务意向

□    教育    □农技    □卫生

□    扶贫（限选一项，有青年工作意向的，可在备注栏内注明）

是否服从分配       □服从       □不服从

服务去向

（服务地、

服务单位）

学校意见

(或人是代理

机构意见)

院系意见

（盖章）

年   月   日

学校就业主管部门意见

（或人事代理机构意见）

（盖章）

年   月   日

市级“三支一扶”工作协调管

理办公室意见

                  年  月  日

备注